Методы обезболивания родов

Обезболивание родов — это сис­тема мероприятий, направлен­ных на устранение отрицатель­ных эмоций, воспитание положи­тельных условно-рефлекторных связей, снятие у беременной страха перед родами и родовыми болями, привлечение ее к актив­ному участию в акте родов. К пси­хологическим методам относят­ся: психопрофилактическая подготовка, гипноз, акупунктура, транскутанная электростиму­ляция, роды в воде и др.

— Психологические методы обезболивания родов

— Медикаментозное обезболивание в родах

— Эпидуральная анестезия

— Субдуральная (спинальная) анальгезия

Современный подход к проблеме обезболивания родов основывается на принципах строгого разделения различных групп рожениц, в зависимости от их эмоционально-психического статуса, сопутствующей соматической, акушер­ской патологии.

Можно с определенной вероятностью прогнозировать возникновение сильных болевых ощущений в родах при:
дисменорее (болезненных менструациях до родов),
первых родах,
рождении крупного плода,
применении окситоцина во время родов,
недостаточной подготовке роженицы к родам,
длительно протекающих родах,
преждевременных родах.

Существующие методы обезболивания родов можно разделить на психологиче­ские и медикаментозные.

Психологические методы обезболивания родов

Родовая боль относится к наиболее сильным болевым ощущениям. Только боль при травме нервных стволов и боль после ампутации превышают ее. Боль в родах — это субъективное чувство, обусловленное расширением шейки матки, растяжением ее нижнего сегмента, ишемией мышечных волокон миометрия, давлением плода на тазовое дно и мышцы промежности, растяже­нием Бульварного кольца и кожи промежности. Она усиливается под действи­ем страха роженицы, связанного с предстоящими родами.

Занятия по психопрофилактике проводят в женской консультации, кабинете психолога. На занятиях врачу в доступной форме рассказывает о роли ЦНС в формировании боли, необоснованности страха перед родами, сообщают о те­чении родов. Беременную обучают приемам обезболивания — правильное, ритмичное, глубокое дыхание, поглаживание пальцами кожи нижнего отдела живота, прижатие точек в области передневерхних остей подвздошных кос­тей и наружных углов поясничного ромба). Занятие посвящают знакомству с течением 2-го и 3-го периодов родов, обучают задерживать дыхание и пра­вильно тужиться.

Акупунктура (иглоукалывание) как нетоксический метод обезболивания родов весьма перспективна. Однако отсутствие четких доказательств эффективно­сти метода и недостаток квалифицированных специалистов ограничивают его применение.

Становятся популярными роды в воде (гидротерапия). В пользу этого метода приводятся следующие аргументы:
пребывание в воде способствует расслаблению мышц,
тепло помогает уменьшить боль,
в водной среде предотвращаются повреждения ребенка и родовых пу­тей.

В то же время метод остается малоизученным, не определен риск развития инфекции, гипоксии и аспирации (засасывания инородных тел в дыхательные пути) у плода. Проведение родов в воде должно быть ограничено медицински­ми центрами, где может быть оказана адекватная медицинская помощь.

Медикаментозное обезболивание в родах

При выборе вида анестезии и медикаментозных средств для обезболивания ро­дов врачу учитывает следующие положения:

1. применяемые средства должны обладать в основном анальгезирующим действием без выраженного наркотического эффекта;

2. используемые методы обезболивания не должны угнетать родовую деятель­ность и оказывать отрицательное влияние на плод и новорожденного;

3. метод должен быть легко управляемым и доступным в любых условиях;

4. применяемые препараты должны обладать низкими токсичностью и прохо­димостью через плаценту.

Медикаментозное обезболивание в родах можно проводить условии отсут­ствия эффекта от психопрофилактической подготовки, установившейся родо­вой доминанте и развитии регулярных схваток, открытии шейки матки не ме­нее чем на 3–4 см, отсутствии противопоказаний к обезболиванию (внутри­утробная гипоксия плода, его поперечное положение, угроза разрыва матки и предлежание плаценты), наличии современной аппаратуры для мониторинга за состоянием роженицы и плода.

С целью снятия в родах боли, страха и волнения в 1-м периоде родовой дея­тельности, используют неингаляционные и ингаляционные методы анальгезии или их комбинацию, а также регионарные методы обезболивания. В акушер­ской практике, несмотря на большое количество наркотических анальгетиков (лекарственные средства, избирательно ослабляющие или устраняющие боль), используется ограниченное их количество. Все наркотические анальге­тики достаточно хорошо проходят через плацентарный барьер, а их концен­трация в крови плода зависит от дозы вводимого препарата и временного ин­тервала введениями. Из-за отрицательного влияния на новорожденного (угне­тение дыхания, снижение рефлексов и мышечного тонуса) при выборе опиата учитывают не только его фармакологические свойства и оптимальный режим введения, но и конкретную акушерскую ситуацию.

o Меперидин (промедол, петидин, демерол, долантин)

Вводится внутримышечно 50–100 мг или внутривенно 25–50 мг. Пик эффектив­ности достигается через 40–50 минут при внутримышечном введении и через 5–10 минут — при внутривенном. Длительность воздействия составляет около 3–4 часов. Применение препарата менее чем за 3 часа до предполагаемых ро­дов может вызвать у новорожденного уменьшение сердечного выброса, угне­тение дыхания, что сопровождается смешанным ацидозом и плохой неврологи­ческой симптоматикой. У детей, рожденных после 4 часов, прошедших от мо­мента введения меперидина, таких осложнений не наблюдается.

o Фентанил (сублимаз)

Характеризуется кратковременностью действия (около 40 минут), что делает его легко управляемым, и высокой обезболивающей активностью (анальгетиче­ский индекс в 80–100 раз больше по сравнению с морфином и в 750–1000 раз выше, чем у меперидина). Фентанил вызывает хорошую анальгезию при сохра­ненном сознании, что очень важно, так как роженица активно принимает уча­стие в родовом акте. Отрицательными эффектами фентанила являются возможность развития ригидности мышц грудной клетки, угнетение дыхатель­ного центра, возникновение бронхиолоспазма. Эти явления ликвидируются пу­тем введения налоксона в дозе 0,1–0,4 мг.

o Альфентанил (альфента) и суфентанил (суфента)

Действуют моментально после внутривенного введения. Анальгетическая ак­тивность альфентанила больше, чем фентанила, в 1,3 раза, а суфентанила — в 7–10 раз. Других преимуществ перед фентанилом эти препараты не имеют.

o Бутарфанол (стадол, морадол) и налбуфин

Синтетические агонисты-антагонисты наркотических анальгетиков. Большие их дозы могут вызвать головокружение и сонливость у роженицы и неврологиче­ские нарушения у новорожденного. Препараты хорошо проникают через плацентарный барьер, что может послужить причиной нарушения сердечного ритма у плода и в результате привести к ошибочной диагностике внутриутроб­ной гипоксии.

o Анальгезия (обезболивание) ингаляционными анестетиками

Подача субнаркотических концентраций препаратов в виде моноанестезии ли­бо в комбинации с регионарной и внутривенной анальгезией в 1-м и 2-м перио­дах родов. Анестетик обычно подается через маску. Вводятся с помощью нар­козных аппаратов в определенных дозировках. В зависимости от реакции паци­ентки концентрация анестетика регулируется. Анестезиолог должен постоян­но находиться в контакте с роженицей. Существует риск передозировки. Наи­более часто используется закись азота, которая я в случае внутриутробной гипоксии плода оказывает на него депрессивное воздействие.

Метоксифлуран (пентран) не подавляет сократительную способность мат­ки, не вызывает нарушений дыхания.

Наиболее часто используемый и эффективный метод обезболивания родов — регионарная анестезия местными анестетиками, дающая возможность варьиро­вать степень обезболивания и проводящаяся с минимальным риском для мате­ри и плода. Данный вид анестезии оказывает лечебное воздействие в процес­се родов, ускоряет роды. В нашей стране применяется редко, в США его при­меняют у около 60% рожениц, в Великобритании — у 75–80%. Процедура яв­ляется дорогостоящей.

Применяется эпидуральная, спинальная и эпидурально-спинальная анестезия.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия — это введении в эпидуральное пространство мест­ных анестетиков, наркотических анальгетиков, применяющееся для обезболи­вания родов.

Показана для обезболевания родов при неэффективности других методов, при дискоординированной родовой деятельности, при родах с ягодичным предлежанием плода, у рожениц с выраженной артериальной гипертензией, гестозом, сопутствующей экстрагенитальной патологией, при многоплодной беременности, при операции кесарева сечения.

Абсолютными противопоказаниями к ЭДА являются:
отсутствие в родильном доме квалифицированного персонала для прове­дения процедуры,
поражения кожи в месте пункции,
наличие генерализованной инфекции у роженицы,
нарушения свертывания крови, лечение антикоагулянтами,
гиповолемический шок,
анатомические аномалии позвоночного столба.

Относительными противопоказаниями к ЭДА являются:
заболевание сердца,
ожирение,
хирургические вмешательства на спине,затрудняющее выполнения пункции,
неврологические заболевания — рассеяный склероз, боковой амиотрофи­ческий склероз и пр.

Широко применяют сочетанное эпидуральное введение местных анестетиков с 1–2 мг бутарфанола (стадола). Данный метод позволяет достигнуть быстрой и качественной анальгезии, сочетающейся с умеренной седацией роженицы. Применение стадола может сопровождаться повышением АД что ограничива­ет его использование у рожениц с гестозами и гипертензивными состояниями. Также применяется анестезия опиатами (морфин, фентанил), эпидуральное введение 50–150 мкг клофелина.

Субдуральная (спинальная) анальгезия

Субдуральное введение опиатов позволяет достичь достаточного обезболива­ния без блокирования движений и угнетения ЦНС, и при желании роженица может ходить. Рекомендуется субдуральное введение 40–50 мкг фентанила, разведенного в 1.5 мл изотонического раствора натрия хлорида, 0,5 мг морфи­на в 1 мл физраствора, сочетанное введение 25 мкг фентанила и 0,25 мг морфина в 1,5 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Осложнения регионарных методов анальгезии:
Тяжелая гипотензия,
судороги,
тотальная спинальная анестезия с остановкой дыхания,
гипертензия, вызванная вазопрессорными добавками,
травматические повреждения корешков нервов,
постпункционная головная боль,
инфицирование эпи — и субдурального пространства,
депрессия дыхательного центра,
кожный зуд и др.

Несмотря на внушительный перечень возможных осложнений, встречаются они крайне редко. В результате использования имеющихся современных техно­логий, после применения регионарных методов обезболивания наблюдаются единичные случаи серьезных осложнений. Более того, по данным Американ­ской ассоциации анестезиологов, количество анестезиологических осложне­ний в акушерской практике связанных с регионарным обезболиванием, в 10 раз меньше по сравнению с общей анестезией.
                      Источник: Медицинский справочник Monomed(www.karapuz.kz)
Понравился пост - ставим зелёный кулачок